Wykonawca:
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na świadczenie usług transportu sanitarnego z podziałem na 2 zadania na rzecz Powiatowego Szpitala im. Władysława Biegańskiego w Iławie przez okres 12 miesięcy (nr sprawy 29/2019), oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

•	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
•	oraz spełniam warunki udziału w postępowaniu opisane w dziale V SIWZ pkt. 3 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
		   			           			…………………………………………
(podpis)
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
 ………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..…………………...........………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							…………………………………………
(podpis)